Top
    第三節 兒少虐待防制
  • 兒少虐待(以下簡稱兒虐)是指出於故意或疏忽的行為所造成的兒童身心傷害,通常可分為身體虐待、精神虐待、性虐待及疏忽四種類型。前三種是不該做而做,疏忽則是該做未做。虐待之發現需要仔細而全面地觀察、檢查和推敲,才能找出端倪,與其他疾病可由照顧者的敘述略知一二,則大有不同。早期發現,才能避免兒少受到更進一步的傷害。

    造成兒虐的主要原因在於施虐者方面,但有些孩子是屬於較容易發生兒虐的對象,像是非期待下出生的孩子,身心障礙、發展遲緩、特殊疾病的孩子,或是和父母親情感連結不佳、有偏差行為、過動、氣質不易照顧的孩子。碰到有這些問題的孩子,更需留意是否有被虐跡象。

    照護者的行為、態度和說法

    當一名兒童被帶進診間時,第一時間接觸的醫護人員就應觀察陪伴他同來的大人,其神情和態度。

    一般若兒童病情較嚴重,陪伴的大人會表現出緊張擔心,甚至慌張的樣子。雖然有的人個性較為鎮定,但是神情中仍然會自然流露出關心、希望尋求協助的態度。如果表現出事不關己的冷漠,或只是急著要撇去麻煩的樣子,還是把孩子交給醫護人員後就躲得遠遠,根本不想過問,應該就要懷疑是否有兒虐情事。尤其若直接扔下孩子就不見人影,更要強烈懷疑為兒虐事件。

    相反的,少數加害人因為擔心事情被揭發,表現出超乎常理的關心,醫師也應該提高警覺。

    發生意外時,照護者通常會很快地將受傷的孩子送到比較近的醫院或診所尋求救治。若捨近求遠,又拖延時間,遲遲才送到比較遠的地方就醫,就必須考慮照護者是否有所隱瞞。

    處理病人時,醫護人員會詢問病史和發病過程。兒童的身體受傷傷痕與導致受傷的原因應有一致性。如果照護者所說的受傷發生情形與兒童的傷痕不符合,或是幾次的說法前後反覆不一,應懷疑兒虐的可能。醫護人員詢問病史時,照護者似乎一問三不知,或是支吾其詞,或是顧左右而言他、答非所問,都要小心兒虐的可能。

    調閱病歷,若發現過去有過類似不尋常的多次受傷紀錄,或是家裡其他孩童也有過類似受傷情形,照護者卻提不出合理解釋,也應該開始進行兒虐調查。

    當父母親或照顧者生活壓力太大、照顧孩子能力不足、身心狀況不佳,或是家庭功能不健全,有失業壓力、經濟貧困、婚姻問題時,較容易發生兒童虐待。因此在與照護者交談時,若發現他們缺乏親職知識,有婚姻失調問題、酗酒或藥物濫用情形、貧困或失業、罹患精神疾病、人格異常、過度迷信等,應特別評估有無兒虐情形。

    兒少虐待理學檢查注意事項

    第一眼看到孩子時,醫護人員應注意孩子的生命跡象:呼吸、心跳、體溫、血壓等必須立即觀察、測量,若有不穩定現象,應馬上予以處理。

    其次是孩子的整體情況:發育是否可以?會不會太過於瘦小、營養不良?眼神正常,還是呆滯無神?衣著乾淨,還是髒臭、許久沒換洗?臉和身體、四肢是否乾淨,有無臭味?

    觀察過孩子外表的整體狀況以後,接著才進行理學檢查。進行理學檢查時,留意不要嚇著孩子。先試著和孩子親近,建立信任感,然後從較不具侵犯性的檢查部位(如皮膚)開始,比較容易引起孩子抗拒感的嘴巴、耳朵、眼睛檢查,可以留待最後才執行。

    不論理學檢查有所發現或沒有異常,都需要詳細記錄於病歷上,有特殊發現時,除了文字記錄外,最好畫圖或照相,貼照片於病歷上存證。

    皮膚檢查

    • 首先觀察皮膚清潔與否。
    • 進一步看整體光澤以及是否有傷痕或色素沈積。
    • 皮膚光澤可以做為營養狀況的參考。傷痕的位置、型態、顏色,可以用來推測導致傷痕發生的原因和時間。
    • 嬰幼兒發生的皮膚虐待瘀傷,特別可能在腋窩下,和胸部的兩側,同時可能有間隔1~2公分距離的圓形指痕,這是由兩臂腋窩下被抓起捏緊所致(圖46)。此舉常合併用力前後晃動,所以經常可見併隨腦出血、視網膜出血,而造成嬰兒搖晃症候群。
    • 皮膚若有顏色深淺不一的新舊傷痕同時存在,或是有多處傷痕,也需要強烈懷疑兒虐的可能。
      • 圖46 懷疑兒虐:雙側腋窩下的指痕,同時有新舊傷痕存在。通常是搖晃嬰兒、緊握嬰兒腋下造成,醫師要警覺有無急慢性腦出血或是肋骨骨折之合併症。

    頭頸部檢查

    • 頭部要先看有無腫脹、凹陷、不對稱、瘀青、紅斑、脫皮、摸到就疼痛、頭髮被拔除等現象。
    • 臉部要注意眼球轉動情形、鼻子有無出血或鼻樑歪曲、嘴唇撕裂、嘴唇過分乾燥、口腔潰爛、鵝口瘡、牙齦出血腫脹、耳殼抓傷、耳道出血等等(圖 47)。
    • 頸部要留意轉動情形、腫塊、指痕等。
      •       圖47 懷疑兒虐:臉頰上的手指捏痕

    胸腹部檢查

    • 胸部除了皮膚的變化外,應注意對稱與否、有無腫塊、壓痛點、呼吸時起伏狀況、心跳聲規律性、呼吸聲是否正常等等。
    • 腹部觸診時不要太用力,但需要摸摸有無腫塊、疼痛點。
    • 外生殖器和肛門部位在照顧不好時,常會有嚴重的尿布疹。觀察有無故意摩擦導致的傷痕,也要小心有無出血現象。女孩的陰部檢查要特別小心,不要太勉強操作。

    四肢檢查

    • 四肢應先看孩子自行活動的能力。打開小嬰兒的尿布時,其雙腿的踢動情況很重要。四肢表面是否平順,如有不正常的凸起,碰觸時孩子會明顯疼痛哭鬧,可能有骨折發生。
    • 如果左右手腳長度不對稱,或有不疼痛的凸起,仍應考慮是否過去曾發生過骨折。

    神經學檢查

    • 神經學檢查是理學檢查的一部份,醫護人員應該知道嬰幼兒在各年齡不同的反應能力。例如,一些原始反射動作,出生時會存在,幾個月後應消失;這些原始反射該有而沒有,或該消失而未消失,都代表神經系統出了問題。
    • 要將孩子的年齡與所能夠做的動作比對一下,看看是否有動作發育遲緩現象,評估肌肉張力也很重要。

    兒虐導致傷害的特徵

    瘀挫傷

    • 兒虐導致的瘀挫傷容易發生在沒有行動能力的嬰兒或身心障礙兒童,因為他們沒有閃躲的能力。
    • 注意發生部位的不同,意外的瘀挫傷容易發生在身體骨頭突出處,例如膝蓋、前脛骨、下巴、手肘和前額等,但是施虐的瘀挫傷主要發生在有皮下脂肪保護之處,例如面頰、腹部、腰側面、臀部和大腿等。
    • 虐待的瘀挫傷容易有多處傷痕,且常有新舊傷痕同時存在,表現出顏色深淺不一的傷痕。

    燒燙傷

    • 虐待性燒燙傷跟周圍健康組織常有一個非常明顯的界線,而一般意外的燒燙傷則會有一個漸進過渡的區域。
    • 特別發生在嬰幼兒的虐待燙傷,是將他們浸到熱水中。因為皮膚皺折處和臀部接觸浴缸底部之處沒有直接接觸熱水,燙傷較輕微,出現腰腹部未燙傷的皮膚形成斑馬紋的特殊形狀,而屁股底部則像甜甜圈的洞。
    • 若硬抓著孩子的手腳去浸泡熱水,燙傷傷口邊緣會和正常皮膚有明顯界限,形成手套和長襪形狀;如果是意外,手腳應會馬上抽離熱水,不至於形成上述對稱性明顯的形狀。
    • 若是圓形一致的深度燒傷,且直徑與香菸的直徑相當,應懷疑人為香菸頭燒燙的後果。
    • 有些傷痕應懷疑是特殊物品,如電熨斗或電捲棒所導致。當然,有新舊燙傷的傷痕或是多次燙傷,更要懷疑是兒虐所致。

    骨折

    • 虐待性骨折有幾個特徵:多處骨折、且骨折處於不同的癒合時期,合併嚴重瘀傷之骨折。兒虐骨折常發生在1歲之前或不會走路的嬰兒。
    • 兒虐及意外造成的骨折皆以長骨骨幹骨折為最多,因此光憑長骨骨折無法判定一定是兒虐,但骨折若發生在長骨的幹骺端(metaphysis)(圖48),則應強烈懷疑兒虐。
    • 發生在頭蓋骨的骨折,若為兩側性,傷及枕骨與兩側頂骨,且合併顱內出血、腦水腫,應是兒虐所致(圖49)。
    • 意外性骨折在行動能力尚差的嬰幼兒,其實很少發生,而且若不幸發生,通常有目擊者,在傷害發生會迅速送醫,能明確告知造成傷害的方式,且多為單一骨折。因此較小的嬰幼兒一旦有骨折發生,就必須把兒虐列為鑑別診斷原因之一。
      • 圖48 懷疑兒虐:肱骨螺旋狀骨折 圖49 懷疑兒虐:頭蓋骨的兩側性骨折

    嬰兒搖晃症候群

    • 大部分的嬰兒搖晃症候群都是兒虐造成,嬰兒因遭受過度搖晃,劇烈的剪力導致顱內靜脈裂傷出血以及眼底出血,並合併腦水腫(圖50、51)。
    • 上述傷害會引起腦壓過高,導致死亡,即使救起,也常留下嚴重的神經學後遺症,如重度的腦性麻痺或是反覆發作的癲癇等。1/3至1/2的受害嬰幼兒並無身體外觀的異常,當他們出現煩躁不安、嗜睡、嘔吐、痙攣、精神狀態改變或呼吸暫停,就表示可能顱內受傷,若未及時診斷出來,緊急處置,預後將很差。
      • 圖50 懷疑兒虐:腦部電腦斷層攝影顯示嬰兒搖晃症候群導致的硬腦膜下出血合併大腦中線偏移,腦出血顯示高低顯影,表示存在新舊之出血現象。
      • 圖51 懷疑兒虐:嬰兒搖晃症候群患者在眼底檢查發現的眼底視網膜出血。

    腹部傷害

    • 這是僅次於頭部傷害致死的兒虐,因為初期症狀不明顯,往往到了大量出血或腸道破裂併發腹膜炎才得知。
    • 一般發生於年紀較大的2~4歲幼兒。幼兒若有不明原因腸道破裂造成氣腹,身上又有多處瘀/ 挫傷時,應高度懷疑兒虐。
    • 初期可能只有腹痛、嘔吐、煩躁不安,後來演變至腹膜炎或有內出血造成休克。通常有多重器官傷害,包括:肝臟撕裂、脾臟破裂、十二指腸血腫或破裂、創傷性胰臟炎、腸繫膜撕裂等。

    窒息

    • 絞勒喉部或以枕頭、塑膠袋悶氣造成幼兒窒息,會進一步導致缺氧腦損傷和死亡。
    • 因頸部血流受阻,會有結膜、眼皮或顏面出血點,可做為診斷窒息的重要依據。

    中毒

    • 下毒可以用各式各樣的毒性物質,並沒有典型一致的臨床表現,反覆性中毒是蓄意下毒的一個特點。
    • 常見的下毒方式包含:強迫餵食食鹽,導致高血鈉、脫水、嘔吐甚至痙攣;強迫喝大量的水,造成低血鈉而痙攣、意識障礙、嗜睡昏迷;餵哭鬧不安的兒童安眠藥,導致嗜睡或昏迷;強迫餵食大量辛辣物像是胡椒,造成喉嚨與呼吸道的黏膜腫脹受傷,導致呼吸困難。

    代理孟喬森症候群

    • 代理虛喬森症候群(Munchausen Syndrome by Proxy)這是照顧者杜撰或偽造孩童症狀的病症,讓孩子接受種種醫學檢查,包括侵入性的治療,甚至開刀。有各式各樣製造孩童病症的方法,例如:餵食孩子瀉劑、催吐藥物、其他藥物、食鹽或礦物油等等,使之出現拉肚子、嘔吐或痙攣;把大便、口水、或是污染的水打到血管中讓孩子發燒;在尿或嘔吐物中加血、把靜脈注射的接頭解開流血,或是在尿液、嘔吐物中加血,讓孩子被認為有出血情形。
    • 這些父母或照顧者通常醫學知識豐富,製造的病情聽來栩栩如生,乍聽下符合醫學知識的推理,但仔細推敲又沒有一個疾病可概括所描述種種誇張的病症。他們通常鼓勵醫師安排多項檢查,甚至手術,對醫療程序的興趣大於對孩子病情的關心,而且不願意出院。
    • 這是很難早期就辨識出來的一種兒虐,往往需要一段時間住院觀察後,發現許多醫學檢查和所述病情矛盾,且孩子健康情形也正常,才開始遭到懷疑。
    • 暗中觀察親子的互動,或請同病房的其他家長幫忙注意,可提高這類疾病的診斷率。

    兒虐的責任通報

    經常受虐的兒童會出現一些異常的行為舉止,像是尿床、餵食困難、退縮、破壞、攻擊、自我形象不良、不易相信別人、不易和其他人建立親密關係等。

    在家庭暴力陰影下成長的兒童,如果人格能夠呈現正面發展,將來會因為過去的痛苦經驗而特別疼惜家人,避免重蹈覆轍;但若不幸長大後人格呈現負面發展,則容易有犯罪、暴力、反社會行為,自己又成了施虐者。

    身體的傷痕其實較容易復原,但是精神上的創傷卻常影響久遠,不但在人格成長過程中導致偏差,也可能始終存在於潛意識中,經過數十年後再度造成問題。

    根據兒少法第34條第1項規定:醫事人員、社會工作人員、教育人員、保育人員、警察、司法人員及其他執行兒童及少年福利業務人員,知悉兒童及少年有兒虐事件時,負有在24小時以內通報直轄市、縣(市)主管機關之責。這是國家賦予特定專業人員的通報責任制度,稱為「責任通報」。如果知悉有兒少虐待情事,無正當理由不通報,依兒童及少年福利法第61條之規定,得處新臺幣6千元以上3萬元以下罰鍰。

    內政部設有家庭暴力、兒童虐待、性侵害案件網路通報網,網址為http://ecare.moi.gov.tw/;也可撥打113電話專線通報。即時通報,才能即時救援。